HIỆP HỘI BẢO HIỂM VIỆT NAM
Ngôi Nhà Chung Của Các Doanh Nghiệp, Tổ Chức Bảo Hiểm Hoạt Động Tại Việt Nam
Ông Nguyễn Tất Thao - Phó
Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết,
thời gian qua, chất lượng khám chữa bệnh (KCB) BHYT được cải thiện rất nhiều và
đang từng bước được nâng lên, bảo đảm chất lượng phục vụ cho người có thẻ BHYT.
Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm
chí là trục lợi BHYT tại nhiều cơ sở KCB, vẫn tiếp tục là một thách thức. Các
hình thức trục lợi chủ yếu quỹ BHYT từ các cơ sở y tế đã được cơ quan BHXH phát
hiện tiêu biểu như: lợi dụng KCB nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả
hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển… để lôi kéo người bệnh đến cơ sở KCB để
cung ứng dịch vụ kỹ thuật không cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT. Có cơ sở y tế
còn cấu kết với giáo viên dùng thẻ BHYT của học sinh lập hồ sơ, chứng từ KCB
BHYT khống để thanh toán với cơ quan BHXH (tại Thanh Hóa). Bên cạnh đó là tình
trạng thống kê thanh toán khống dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở KCB; thống kê
thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến, chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết…
Từ phía người bệnh, biểu hiện
như: Người tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong tháng, nhiều nơi trong ngày.
BHXH Việt Nam đã có thống kê thường xuyên đối với các trường hợp này trên hệ thống
giám sát, thông báo đến các tỉnh để kiểm tra, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng này
(trong 11/2019, có 158 ca đi khám bệnh từ 150 lần - 295 lần/ tháng trở lên,
tương đương từ 13 - 27 ngày đi khám bệnh/ một tháng, số liệu này đã loại trừ
các trường hợp mắc bệnh mãn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật thường
xuyên như bệnh nhân suy thận phải chạy thận chu kỳ). Tình trạng gian lận trong
sử dụng thẻ BHYT cũng phổ biến. Ví dụ có trường hợp phát hiện người đã chết vẫn
đi KCB. Điều này là do cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người đã chết lập hồ sơ
thanh toán khống; có trường hợp đi mổ mắt thứ ba, người đã bị cắt cổ tử cung vẫn
đi đẻ… do bị mượn thẻ, lạm dụng thẻ BHYT.
Ông Thao cho biết, để ngăn
ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi trên, BHXH Việt Nam thời gian qua đã đẩy mạnh
công tác giám định BHYT điện tử. Hiện cơ quan BHXH Việt Nam đã có bước tiến
quan trọng trong hiện đại hóa công tác giám định. Hệ thống thông tin giám định
BHYT sau hơn hai năm xây dựng bổ sung hiện đã có 192 chức năng thuộc 12 quy
trình nghiệp vụ. Với việc ứng dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT và triển
khai giám định trên dữ liệu điện tử, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và
BHXH các tỉnh đã phát hiện nhiều vi phạm trong sử dụng quỹ KCB BHYT, từ chối hoặc
chưa chấp nhận thanh toán của năm 2017 là 4.896,8 tỷ đồng; năm 2018 là 4.254,8
tỷ đồng. Việc đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT được sử dụng hợp lý, hiệu quả cũng là
đảm bảo sự công bằng cho mọi người dân tham gia đóng góp vào quỹ BHYT được sử dụng
những dịch vụ y tế chất lượng.
Đảm
bảo công bằng giữa quyền lợi và nguồn quỹ
Để đảm bảo công bằng trong
hưởng thụ, xây dựng nguồn quỹ bền vững, TS. Bùi Sỹ Lợi - Phó Chủ nhiệm Ủy ban
Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, cần phải dựa trên nguyên lý là đóng
cao, hưởng cao. Như vậy, có thể mức đóng
sẽ phải cao lên, còn theo như mức đóng hiện nay với dịch vụ chăm sóc sức khỏe y
tế với kỹ thuật cao và ngày càng hiện đại, mà chúng ta không đáp ứng được từ quỹ
BHYT để chi trả. Luật BHYT cho phép mức đóng tối đa là 6% mức lương cơ sở (hiện
nay Chính phủ đang áp dụng mức 4,5% mức lương cơ sở) nên dư địa về tăng mức
đóng còn nhiều. Tuy nhiên, tăng mức đóng có thể gây áp lực cho người dân nên cần
được điều chỉnh dần dần. Giải pháp trước hữu hiệu nhất là mở rộng đối tượng và
phải quản lý quỹ BHYT rất chặt chẽ, công khai, minh bạch, chi đúng, chi đủ.
Theo ông Lợi, sự bền vững quan trọng nhất của BHYT là phải bảo đảm sức khỏe tốt
nhất, sự hài lòng tốt nhất trong nhân dân, cũng chính là đã tạo cơ hội để những
đối tượng chưa tham gia BHYT sẽ tham gia vào hệ thống. Muốn vậy, phải thực hiện
cơ chế tài chính y tế rất công minh và hiệu quả, giúp cho hệ thống BHYT bền vững
hơn.
Ông Lợi cũng cho rằng, cần có tổng kết, đánh giá về chính sách đồng chi trả sau 1 thời gian dài thực hiện, có thể xem xét bỏ mức chi trả 100% đối với một số nhóm để thực hiện đồng chi trả hoặc tăng mức đồng chi trả. “Đồng chi trả chính là cơ chế để giám sát lẫn nhau. Nếu được chi trả 100% thì tôi không cần biết, vì Nhà nước trả tiền, tôi không cần phải quan tâm, thanh toán bao nhiêu là việc của BHYT. Còn bây giờ, tôi trả 5% là tôi phải giám sát, vì đụng đến 5% tôi phải đóng” - ông Lợi nêu quan điểm.